Риск развития заболеваний зависит и от особенностей распределения жировой клетчатки больше, чем от степени ожирения. Большее клиническое значение придают абдоминальному или висцеральному, верхнему ожирению, когда жир откладывается преимущественно в области живота. При этом типе ожирения у мужчин и женщин значительно чаще имеется риск возникновения осложнений в виде ИБС, АГ и т.д., чем при геноидальном или глютеоформном, или нижнем типе ожирения (отложение жира на ягодицах и бедрах). Абдоминальный тип ожирения диагностируется при коэффициенте соотношения туловище/бедра (Т/Б): у женщин больше 0,80–0,82, у мужчин — больше 0,9–1,0. Снижение веса в таких случаях должно осуществляться под контролем специалиста, который учтет эти особенности.

На развитие ожирения сказывается много факторов. С точки зрения пищевого рациона если жиры составляют менее 40 % суточного калоража, то индекс массы тела (ИМТ) составляет 27,4, а если более 46%, то — 29,1. Причем эта зависимость прослеживается и у взрослых и у детей. Низкое потребление жира сопровождается увеличенным потреблением углеводистой пищи, что часто сочетается с более высоким потреблением не только растительных волокон, но и большинства витаминов и минеральных веществ, и наоборот. Поэтому для снижения веса необходимо в первую очередь обязательно ограничить потребление жира.

Предпочтение жирной пищи многими исследователями, с одной стороны, связывается с точки зрения эволюции человека — более калорийная пища может облегчить выживание. Но при одинаковой суточной калорийности низко-жировая диета приводит к снижению массы тела и наоборот. Показано, что лица с нормальной массой тела после однократного переедания уменьшают калорическую ценность пищи, сохраняя постоянство суточной калорийности, лица с ожирением не компенсируют – и поэтому у них нет факторов, предрасполагающих к снижению веса. Человек в повседневной жизни ориентируется на одно и тоже весовое количество пищи, но не на ее суточную калорийность (один грамм жира при сгорании дает 9 ккал энергии, один грамм углеводов или белков по 4 ккал, а 1 грамм алкоголя — 7 ккал). Жиры меньше растягивают желудок и увеличивают скорость его опорожнения, а значит, быстрее приводят к возобновлению чувства голода. Жиры вкуснее — им отдается предпочтение. Даже новорожденные дети отдают предпочтение жирному молоку и простым сахарам. Запахи от жирной пищи больше возбуждают аппетит. Мужчины предпочитают жирное мясо. Женщины предпочитают жирные и сладкие продукты. Планировать снижение веса без осознания того, что придется отказаться от части жирной пищи, невозможно.

Непосредственные причины, ведущие к развитию ожирения, не установлены. Некоторые факторы находят свое подтверждение. Так, влияние наследственности: однояйцовые близнецы часто имеют одинаковый тип и степень ожирения. При наличии ожирения у обоих родителей дети страдают им в 80% случаев, при наличии ожирения у одного из родителей - в 40% случаев и при отсутствии ожирения у родителей - в 10% случаев. В связи с этим снижение веса должно производиться по программам, скорректированным с учетом индивидуальных особенностей.

Жировые клетки (адипоциты) закладываются у ребенка в последнем триместре беременности и в первый год жизни. Перекармливание беременной женщины и ребенка в грудном возрасте способствует развитию гиперпластического типа ожирения, которое в последующем плохо поддается лечению, то есть снижение веса потребует больших усилий и временных затрат.

Если на развитие ожирения влияют и нарушения гормональной регуляции жирового обмена, нарушения функции центров аппетита и сытости, психические и эмоциональные расстройства, связанные с особенностями питания в период грудного и детского возраста, семейные и национальные привычки в питании, условия цивилизации, социальное положение и другие, то и снижение веса должно происходить с учетом всех этих факторов.

Функциональные отклонения в пищевом поведении могут быть проявлениями различного рода невротических расстройств. Невротические переживания конфликтной ситуации, эмоциональный стресс, часто неосознаваемые, например, тревога или навязчивый страх могут сочетаться с ритуальным поведением в области питания, которое снимает выраженность эмоционального напряжения. Снижение веса подразумевает коррекцию поведенческих особенностей. Стиль питания может быть отражением аффективных потребностей и душевного состояния человека. Физическое и психическое чувство голода в таких случаях часто отождествляется. Удовлетворение чувства голода вызывает ощущения защищенности и хорошего самочувствия еще с детства. Люди, страдающие ожирением, часто не знают, когда они голодны. Их аппетит провоцируется внешними раздражителями и различными формами дурного самочувствия. Потребность в еде в данном случае является реакцией, скорее, на конфликт и личностные проблемы, нежели реакцией на внутренние физиологические стимулы (голода). Еда в таких случаях — это защита от негативных аффектов, в особенности от депрессивных эмоций и страха, как в раннем детстве. Без изменения психологии и корректировки эмоционального состояния снижение веса практически невозможно. В самом питании заложен некий психологический элемент успокоения нервной системы, «залечивания» душевных ран. В немецкой литературе существует термин: «сожрать сало печали». Дефицит защищенности, любви, признания, как своеобразный голод, может привести к замещению чрезмерным потреблением пищи вплоть до обжорства (пищевое пьянство). Прием пищи может являться проявлением самовознаграждения на фоне скуки и недостатка любви. Многие женщины ищут в сладостях те радости, которых им не хватает в реальной жизни. Снижение веса становится для них достаточно трудной проблемой.

К людям с ожирением надо относиться тактично. Ожирение — это болезнь, а не распущенность. Они и так чувствуют свою не совершенность, несостоятельность, апатию, они ранимы, часто впадают в отчаяние, бегут в одиночество. Человек с избыточным весом тела утешает себя едой из-за отсутствия любви к себе. Процесс еды снимает негативно окрашенные аффекты только на короткий период времени. Нерешенные жизненные проблемы требуют постоянного «заедания» их. Больные раздражены сначала от чувства «голода», с которым они не могут справиться, а затем оттого, что «опять наелись». В связи с этим стремление к снижению веса у них уменьшается, это свидетельствует о необходимости помощи специалиста.

Из стрессовых событий, обостряющих эмоциогенное пищевое поведение, выделяют: смерть или тяжелую болезнь близких людей, известие о супружеской измене, ситуацию развода, подготовку к экзаменам или провал на экзамене, ожидание значимого события при сомнениях в его благоприятном исходе, обострение конфликтов в семье или на работе, периоды обострения переживаний по поводу неудачной, не сложившейся жизни, ненужности, некрасивости и т.д. В такие периоды жизни цель снижения веса отходит на второй план.

Повышенное потребление пищи и ожирение часто обостряются в темное время суток. Типичный портрет больного с сезонным расстройством: легкая депрессия (сниженный фон настроения, снижение «вкуса к жизни», работоспособности), постоянное желание спать (гиперсомния), «не восстанавливающий» сон, синдром предменструального напряжения, чувство голода, нарастание массы тела. Существуют и другие виды пищевого поведения.

Бытует мнение, что со снижением веса можно справиться без врачебной помощи и/или только с помощью одной диеты. Без должного контроля это приводит к тому, что в пределах 5 летней программы лечения 95% пациентов возвращают свой вес или превышают его. В клинической практике отмечено, что практически нет ни одного больного с ожирением, который хотя бы один раз в жизни не пробовал осуществить снижение веса самостоятельно. Как правило, это заканчивается срывом — восстановлением исходного веса. Любой срыв обязательно бьет по самолюбию пациента, приводит к неверию в свои и врачебные силы, к уходу от решения проблемы. Достижение снижения веса кажется нереальным. Человек должен знать, что если у него есть предрасположенность к ожирению, то это на всю жизнь. К лечению лучше не приступать без кардинального решения психологических, эмоциональных проблем, без изменения стиля (привычки) питания, без определенной мотивации, без специальной подготовки.

Многолетний опыт работы и данные литературы, описывающие снижение веса у лиц с ожирением, свидетельствуют, что без врачебной поддержки, а часто без поддержки нескольких специалистов, решить долговременную проблему лечения ожирения невозможно. Только единичным пациентам при высокой мотивации удается временно снизить свой вес. Более того, чаще применяется так называемое ограничительное питание, при котором организм недополучает определенные важные пищевые ингредиенты, особенно это касается витаминов и микроэлементов. При лечении ожирения всегда встает вопрос об изменении пищевого поведения, а значит о совершенствовании себя как личности, которая не зависела бы от потребления пищи в определенных жизненных ситуациях. Такое снижение веса не произойдет быстро. Поэтому необходимо быть готовым к тому, что лечение будет трудным, кропотливым, многомесячным. Комплексное лечение будет включать в себя не только построение диетических рекомендаций, но и решение психологических проблем, назначение различного рода медикаментозных средств, физиотерапии, физических упражнений. Мысль о том, что достаточно назначение только одной диеты для лечения ожирения бесперспективна! Первое время для тех, кто запланировал снижение веса, визиты к врачу должны быть 1 раз в неделю, затем они становятся более редкими. В процессе лечения отрабатываются все вопросы, касающиеся диеты, определяются физиологические темпы снижения веса массы тела и его пределы, умения преодолевать стрессовые ситуации и др. Как правило, не менее, чем через 4–6 месяцев пациенты начинают понимать себя, свои чувства, какие изменения с ними произошли. Они хорошо умеют регулировать пищевое поведение в зависимости от ситуации, времени года, эмоциональных нагрузок и др. Лечение ожирения — это лечение, прежде всего, самого себя. Только так снижение веса будет эффективным, успешным и длительным.